А Н К Е Т А
профилактического обследования для выявления возможных
онкологических заболеваний.
Заполняется добровольно
Прочитайте внимательно вопросы. Необходимо указать те отклонения от обычного состояния Вашего здоровья, которые не связаны с обострением имеющихся у Вас хронических заболеваний. Пожалуйста, укажите только те изменения в Вашем самочувствии, которые появились в ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА. От точности ответов зависит своевременное выявление мало беспокоящих Вас или скрыто протекающих заболеваний.

анкета № 178:
Болезни пищевода, желудка
1. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
2. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
3. Отмечаете ли Вы потерю аппетита, отвращение к пище в последние 3 месяца?
4. Была ли у Вас рвота кровью, «кофейной гущей» или черный стул?
5. Отмечаете ли Вы нарушение глотания?
Болезни толстого кишечника
6. Бывает ли у Вас кровотечение из заднего прохода или кровь в стуле?
7. Отмечаете ли Вы изменение нормальной работы кишечника: (понос или запор), продолжающееся от 4 до 6 недель?
8. Находил ли у Вас врач узел (объемное образование) при пальпации живота (чаще справа) или пальцевом исследовании прямой кишки?
9. Есть ли у Вас ложные позывы к опорожнению кишечника?
10. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
11. Беспокоят ли Вас боли в животе или заднем проходе в последние 3 месяца?
12. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
Болезни легких
13. Беспокоит ли Вас постоянный кашель в течение последних 3-х месяцев?
14. Изменился ли характер Вашего кашля в последние 3 месяца?
15. Появилась ли у Вас одышка в последние 3 месяца?
16. Бывает ли у Вас мокрота с прожилками крови?
17. Есть ли у Вас боли в грудной клетке, связанные с дыханием или кашлем?
18. Отмечаете ли Вы потерю аппетита?
19. Беспокоит ли Вас необъяснимая слабость, усталость?
20. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса?
Болезни щитовидной железы
21. Есть ли у Вас припухлость в основании шеи?
22. Отмечаете ли Вы охриплость голоса, которая сохраняется дольше, чем несколько недель?
23. Есть ли у Вас боли в горле или затруднение при глотании, не связанные с простудой?
24. Отмечаете ли Вы припухлость в другом месте вашей шеи (увеличение лимфатических узлов шеи)?
Болезни кожи
25. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, не заживающие в течение 4-х недель?
26. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, которые сопровождаются болью, зудом, кровоточивостью, шелушением более 4-х недель?
27. Есть ли у Вас поврежденные участки кожи или изъязвления, не поддающиеся лечению в течение 4-х недель, причину которых Вы не можете объяснить?
Патология молочной железы (для женщин)
28. Есть ли у Вас узел или уплотнение в области грудной железы?
29. Изменились ли размер или форма грудной железы?
30. Заметили ли Вы втягивание кожи на грудной железе?
31. Отмечаете ли Вы втягивание соска или неправильную его форму?
32. Есть ли у Вас кровянистые выделения из соска?
33. Есть ли у Вас покраснение соска или области вокруг него?
34. Есть ли у Вас отек или образование, уплотнение в подмышке?
Гинекологические заболевания (для женщин)
35. Есть ли у Вас вагинальные кровотечения после менопаузы?
36. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) необычно обильные месячные или кровотечения между месячными?
37. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) водянистые, от розового до темного цвета, неприятно пахнущие выделения из влагалища?
Болезни простаты (для мужчин)
38. Возникают ли у Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
39. Есть ли у Вас затрудненное мочеиспускание?
40. Отмечаете ли Вы учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время?
41. Беспокоит ли Вас боль при мочеиспускании?
42. Есть ли у Вас кровь в моче или сперме?
Меланома
43. Отмечаете ли Вы изменение цвета любой родинки?
44. Отмечаете ли Вы изменение размера любой родинки?
45. Отмечаете ли Вы изменение формы любой родинки?
46. Диаметр любой Вашей родинки более 7 мм?
47. Появились ли у Вас признаки воспаления какой-либо родинки?
48. Появились ли у Вас выделения из какой-либо родинки?
49. Изменилась ли чувствительность какой-либо родинки?
50. Появились ли у Вас любые изменения в родинке, вызывающие у Вас беспокойство?

ver avt.21дек2014