А Н К Е Т А
профилактического обследования для выявления возможных
онкологических заболеваний.
Заполняется добровольно
Прочитайте внимательно вопросы. Необходимо указать те отклонения от обычного состояния Вашего здоровья, которые не связаны с обострением имеющихся у Вас хронических заболеваний. Пожалуйста, укажите только те изменения в Вашем самочувствии, которые появились в ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА. От точности ответов зависит своевременное выявление мало беспокоящих Вас или скрыто протекающих заболеваний.
анкета № 44673:Болезни пищевода, желудка
| |
1. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
| |
2. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
| |
3. Отмечаете ли Вы потерю аппетита, отвращение к пище в последние 3 месяца?
| |
4. Была ли у Вас рвота кровью, «кофейной гущей» или черный стул?
| |
5. Отмечаете ли Вы нарушение глотания?
| |
Болезни толстого кишечника
| |
6. Бывает ли у Вас кровотечение из заднего прохода или кровь в стуле?
| |
7. Отмечаете ли Вы изменение нормальной работы кишечника: (понос или запор), продолжающееся от 4 до 6 недель?
| |
8. Находил ли у Вас врач узел (объемное образование) при пальпации живота (чаще справа) или пальцевом исследовании прямой кишки?
| |
9. Есть ли у Вас ложные позывы к опорожнению кишечника?
| |
10. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
| |
11. Беспокоят ли Вас боли в животе или заднем проходе в последние 3 месяца?
| |
12. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
| |
Болезни легких
| |
13. Беспокоит ли Вас постоянный кашель в течение последних 3-х месяцев?
| |
14. Изменился ли характер Вашего кашля в последние 3 месяца?
| |
15. Появилась ли у Вас одышка в последние 3 месяца?
| |
16. Бывает ли у Вас мокрота с прожилками крови?
| |
17. Есть ли у Вас боли в грудной клетке, связанные с дыханием или кашлем?
| |
18. Отмечаете ли Вы потерю аппетита?
| |
19. Беспокоит ли Вас необъяснимая слабость, усталость?
| |
20. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса?
| |
Болезни щитовидной железы
| |
21. Есть ли у Вас припухлость в основании шеи?
| |
22. Отмечаете ли Вы охриплость голоса, которая сохраняется дольше, чем несколько недель?
| |
23. Есть ли у Вас боли в горле или затруднение при глотании, не связанные с простудой?
| |
24. Отмечаете ли Вы припухлость в другом месте вашей шеи (увеличение лимфатических узлов шеи)?
| |
Болезни кожи
| |
25. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, не заживающие в течение 4-х недель?
| |
26. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, которые сопровождаются болью, зудом, кровоточивостью, шелушением более 4-х недель?
| |
27. Есть ли у Вас поврежденные участки кожи или изъязвления, не поддающиеся лечению в течение 4-х недель, причину которых Вы не можете объяснить?
| |
Патология молочной железы (для женщин)
| |
28. Есть ли у Вас узел или уплотнение в области грудной железы?
| |
29. Изменились ли размер или форма грудной железы?
| |
30. Заметили ли Вы втягивание кожи на грудной железе?
| |
31. Отмечаете ли Вы втягивание соска или неправильную его форму?
| |
32. Есть ли у Вас кровянистые выделения из соска?
| |
33. Есть ли у Вас покраснение соска или области вокруг него?
| |
34. Есть ли у Вас отек или образование, уплотнение в подмышке?
| |
Гинекологические заболевания (для женщин)
| |
35. Есть ли у Вас вагинальные кровотечения после менопаузы?
| |
36. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) необычно обильные месячные или кровотечения между месячными?
| |
37. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) водянистые, от розового до темного цвета, неприятно пахнущие выделения из влагалища?
| |
Болезни простаты (для мужчин)
| |
38. Возникают ли у Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
| |
39. Есть ли у Вас затрудненное мочеиспускание?
| |
40. Отмечаете ли Вы учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время?
| |
41. Беспокоит ли Вас боль при мочеиспускании?
| |
42. Есть ли у Вас кровь в моче или сперме?
| |
Меланома
| |
43. Отмечаете ли Вы изменение цвета любой родинки?
| |
44. Отмечаете ли Вы изменение размера любой родинки?
| |
45. Отмечаете ли Вы изменение формы любой родинки?
| |
46. Диаметр любой Вашей родинки более 7 мм?
| |
47. Появились ли у Вас признаки воспаления какой-либо родинки?
| |
48. Появились ли у Вас выделения из какой-либо родинки?
| |
49. Изменилась ли чувствительность какой-либо родинки?
| |
50. Появились ли у Вас любые изменения в родинке, вызывающие у Вас беспокойство?
| |