А Н К Е Т А
профилактического обследования для выявления возможных
онкологических заболеваний.
Заполняется добровольно
Прочитайте внимательно вопросы. Необходимо указать те отклонения от обычного состояния Вашего здоровья, которые не связаны с обострением имеющихся у Вас хронических заболеваний. Пожалуйста, укажите только те изменения в Вашем самочувствии, которые появились в ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА. От точности ответов зависит своевременное выявление мало беспокоящих Вас или скрыто протекающих заболеваний.
| Болезни пищевода, желудка
| |
| 1. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
| |
| 2. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
| |
| 3. Отмечаете ли Вы потерю аппетита, отвращение к пище в последние 3 месяца?
| |
| 4. Была ли у Вас рвота кровью, «кофейной гущей» или черный стул?
| |
| 5. Отмечаете ли Вы нарушение глотания?
| |
| Болезни толстого кишечника
| |
| 6. Бывает ли у Вас кровотечение из заднего прохода или кровь в стуле?
| |
| 7. Отмечаете ли Вы изменение нормальной работы кишечника: (понос или запор), продолжающееся от 4 до 6 недель?
| |
| 8. Находил ли у Вас врач узел (объемное образование) при пальпации живота (чаще справа) или пальцевом исследовании прямой кишки?
| |
| 9. Есть ли у Вас ложные позывы к опорожнению кишечника?
| |
| 10. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса в последние 3 месяца?
| |
| 11. Беспокоят ли Вас боли в животе или заднем проходе в последние 3 месяца?
| |
| 12. Была ли у Вас выявлена анемия (малокровие) в последние 3 месяца?
| |
| Болезни легких
| |
| 13. Беспокоит ли Вас постоянный кашель в течение последних 3-х месяцев?
| |
| 14. Изменился ли характер Вашего кашля в последние 3 месяца?
| |
| 15. Появилась ли у Вас одышка в последние 3 месяца?
| |
| 16. Бывает ли у Вас мокрота с прожилками крови?
| |
| 17. Есть ли у Вас боли в грудной клетке, связанные с дыханием или кашлем?
| |
| 18. Отмечаете ли Вы потерю аппетита?
| |
| 19. Беспокоит ли Вас необъяснимая слабость, усталость?
| |
| 20. Отмечаете ли Вы необъяснимую потерю веса?
| |
| Болезни щитовидной железы
| |
| 21. Есть ли у Вас припухлость в основании шеи?
| |
| 22. Отмечаете ли Вы охриплость голоса, которая сохраняется дольше, чем несколько недель?
| |
| 23. Есть ли у Вас боли в горле или затруднение при глотании, не связанные с простудой?
| |
| 24. Отмечаете ли Вы припухлость в другом месте вашей шеи (увеличение лимфатических узлов шеи)?
| |
| Болезни кожи
| |
| 25. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, не заживающие в течение 4-х недель?
| |
| 26. Есть ли у Вас пятно или ранка на коже, которые сопровождаются болью, зудом, кровоточивостью, шелушением более 4-х недель?
| |
| 27. Есть ли у Вас поврежденные участки кожи или изъязвления, не поддающиеся лечению в течение 4-х недель, причину которых Вы не можете объяснить?
| |
| Патология молочной железы (для женщин)
| |
| 28. Есть ли у Вас узел или уплотнение в области грудной железы?
| |
| 29. Изменились ли размер или форма грудной железы?
| |
| 30. Заметили ли Вы втягивание кожи на грудной железе?
| |
| 31. Отмечаете ли Вы втягивание соска или неправильную его форму?
| |
| 32. Есть ли у Вас кровянистые выделения из соска?
| |
| 33. Есть ли у Вас покраснение соска или области вокруг него?
| |
| 34. Есть ли у Вас отек или образование, уплотнение в подмышке?
| |
| Гинекологические заболевания (для женщин)
| |
| 35. Есть ли у Вас вагинальные кровотечения после менопаузы?
| |
| 36. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) необычно обильные месячные или кровотечения между месячными?
| |
| 37. Появились ли у Вас (в последние 3 месяца) водянистые, от розового до темного цвета, неприятно пахнущие выделения из влагалища?
| |
| Болезни простаты (для мужчин)
| |
| 38. Возникают ли у Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
| |
| 39. Есть ли у Вас затрудненное мочеиспускание?
| |
| 40. Отмечаете ли Вы учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время?
| |
| 41. Беспокоит ли Вас боль при мочеиспускании?
| |
| 42. Есть ли у Вас кровь в моче или сперме?
| |
| Меланома
| |
| 43. Отмечаете ли Вы изменение цвета любой родинки?
| |
| 44. Отмечаете ли Вы изменение размера любой родинки?
| |
| 45. Отмечаете ли Вы изменение формы любой родинки?
| |
| 46. Диаметр любой Вашей родинки более 7 мм?
| |
| 47. Появились ли у Вас признаки воспаления какой-либо родинки?
| |
| 48. Появились ли у Вас выделения из какой-либо родинки?
| |
| 49. Изменилась ли чувствительность какой-либо родинки?
| |
| 50. Появились ли у Вас любые изменения в родинке, вызывающие у Вас беспокойство?
| |